Patient Registration Form – Access Medical Center – Spanish

ACCESS MEDICAL CENTER REGISTRO DE PACIENTES

Información del paciente

Nombre complete del paciente:
□ Paciente Nuevo □ Paciente Existente

 

Razón de la Visita:
Fecha de nacimiento:___________________________   Sexo: □ Masculino □ Femenino
Núm. de Seg. Social:____________________________   Etnicidad/Raza:________________
Dirección local:________________________________   Núm. de apartamento:__________
Cuidad:__________________  Estado:_____________    Código postal:_________________
Teléfono principal:_____________________________            □ Casa □ Celular □ Trabajo
Teléfono secundario:___________________________            □ Casa □ Celular □ Trabajo
Dirección de correo electrónico: Proporcionando su dirección de correo electrónico, usted acepta nuestra electrónico política de privacidad

 

¿Cómo se enteró de nosotros?

□ Locación □ Servicio de atención al Cliente □ el correo electrónico □ a visos del centro □ familia/amigo/boca a boca □ Búsqueda en Internet □ Publicidad impresa □ Radio □ directorio telefónico

□ Escuela/guardería: _________________________ □ Empleador: __________________

□ Evento comunitario: ________________________ □ Hotel: ______________________

□ Referencia del médico: ______________________ □ Farmacia: ___________________

□ Complejo de apartamentos: __________________ □ Seguro: _____________________

Estado civil: □ Dependiente □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Separado/a
Nombre complete del cónyuge:
Dirección permanente (si no es local):
Ciudad: Estado: Código postal:
Medico de atención primaria:
Empleador:

Información del suscriptor seguros

Completar solo si no el paciente

Nombre completo del suscripto:

Fecha de nacimiento del suscripto:

Núm. de Seg. Social del suscripto:

Relación del suscripto con el paciente:

Dirección permanente del suscripto: Núm. de apartamento:

Ciudad:___________________________________      Estado:                 Código postal:

Teléfono principal del suscripto:______________________     □ Casa □ Celular □ Trabajo

Teléfono secundario del suscripto:____________________     □ Casa □ Celular □ Trabajo

Empleador del suscripto:

Complete detalles de seguros

Compañía de seguros:

Tipo: □       HMO / PPO         □ Medicare       □ Medicaid/AHCCCS         □ Tricare         □ Otro

Núm. ID/póliza #:______________________________  Núm. De grupo:________________

Copago/coaseguro/deducible cantidad:_______________  Fecha de vigencia:___________

¿Seguro secundario?           □ Sí □ No              Nombre de compañía:_____________________

Padre o Legal Guarían de menor o adulto incapacitado solo

Nombre completo:___________________  Fecha de nacimiento del tutor:_____________

Relación:___________________________  Numero de contacto:_____________________

Firma

Nombre del paciente:_______________________________  Fecha:___________________

Firma:____________________________________

Gracias por elegir Access Medical Center. ¡Su satisfacción es importante para nosotros! Deje su dirección de correo electrónico en el espacio que se proporciona y le enviaremos una encuesta acerca de su visita de hoy.

©NextCare, Inc. Updated: 07/01/16